기능성 가슴쓰림의 정의와 빈도(Rome IV)

원문 : 1) Gastroenterol Hepatol 2017;13:725, 2) 대한내과학회지 2017;92:354.​* 용어​위식도 역류 (gastroesphageal reflux disease, GERD)양성자 펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI)비미란성 역류 질환(nonerosive reflux disease, NERD)기능성 새가슴쓰림(functional heartburn)역류 과민성(reflux hypersensitivity)​​기능성 식도질환에 대한 Rome IV 진단 기준(The Rome IV Education Materials for Functional GI Disorders)은 Rome III의 개정판으로 10년만인 2016년에 발표되었다. 식도 질환과 관련하여 Rome IV 기준에 역류 과민성(reflux hypersensitivity)이 따로 분류되어 진단이 좀 더 엄격해졌다.​Rome IV 기준에 의한 ‘기능성 새가슴쓰림’은, 1) 전형적인 새가슴쓰림 증상이 있으과인, 2) 위내시경이과인 조직 소견이 정상이고(호산구 식도염이 없어야 하고), 3) 주요 식도 체육질환이 없으며, 4) 식도 산도검사도 정상이며(병적이 위산 역류가 없으며), 5) 증상과 역류 사이에 상관성이 없는 상태로 정의된다.​이 질환은 적절한 위산분비 억제 치료에 반응하지 않고, 다른 기능성 위장질환과 중복될 수 있으며, 어쩌다 정신과 질환이 동반된다. 증상 발생 기전은 불명확하지만, 식도 증상을 인식하는데 있어서 예기초에서의 산화학수용체 감작의 화천와 식도로부터의 신호에 대한 중추의 처리 이상을 주 이제로 본다.​진단은 내시경검사 및 식도 조직검사, 식도 산도검사, 산도-이다피던스 모니터링, 고해상도 식도내압검사 등으로 할 수 있다. 추가적인 진단 비결으로는 확대내시경, 색소내시경, 협대역 영상(narrow band imaging, NBI), 자가형광 영상(autofluorescence imaging), 점막 이다피던스(mucosal impedence) 등이 있다.​기능성 새가슴쓰림은 흔하며, 여자에서 좀더 빈번하고, 하루 2회의 프로톤펌프 억제제(PPI) 치료에 반응이 없는 새가슴쓰림 환자가 대부분을 차지한다. 기능성 새가슴쓰림의 치료는 주로 신경조절제(neuromodulator)로 하고, 정신과적인 중재와 보완대체의학도 중요한 역할을 할 수 있다.​​​▶ 용어​기능성 새가슴쓰림이란 용어는 1980년대 예기에 도입되어, PPI에 듣지 않는 새가슴쓰림 환자의 및 치료를 이해하는 데 큰 전환점이 되었고, 식도 산노출만 새가슴쓰림을 유발하는 것이 아니라는 것을 인지하는 계기가 되었다.​Rome IV 기준에는 새가슴쓰림을 주 증상으로 하는 기능성 식도질환에 ‘기능성 새가슴쓰림’과 ‘역류 과민성’이 도입되었다. 이 외에도 기능성 식도질환으로 ‘기능성 흉통’, ‘식도 (globus)’, ‘기능성 연하곤란(dysphagia)’ 등 5개 질환이 기능성 식도질환에 포함된다.​* Rome IV 기능성 식도 질환​1. Functional heartburn2. Reflux hypersensitivity3. Functional chest pain4. Globus5. Functional dysphagia​​기능성 식도질환에 대한 Rome IV의 주요 화천는 이전에 과민성 식도(hypersensitive esophagus)로 알려진 역류과민성을 별도의 질환으로 분류하였다는데 있다. 역류과민성은 위식도 역류와 증상 사이에 관련성이 있다는 점에서 기능성 새가슴쓰림과 차별이 된다.​역류과민성은 생리적인 위산 역류과인 비산 역류가 관여하며 증상과 역류 사이에 연관성이 있는데, 이 경우 고용량의 PPI에 반응을 보일 수 있으과인 산 이외의 자극에 대한 과민성이 있는 경우에는 PPI에 효과가 없다. 그러과인 역류의 증거가 없으면서 증상과 역류 사이에 연관성이 없는 경우 기능성 새가슴쓰림으로 분류하게 된다.​그러므로 새가슴쓰림은 호소하지만 내시경 소견이 정상인 경우에, Rome IV에서는 1) 기능성 새가슴쓰림, 2) 역류과민증, 3) NERD 등 3가지 질환을 포함시켰다. 이 질환군은 구조적, 염증성, 체육성, 대사성 질환 없이 식도에 기인하는 만성적인 증상이 있는 것을 특징으로 한다.​

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​’기능성 식도질환’으로 진단하기 위해서는 증상이 최소 6개월 전에 발현되고 3개월 동안 증상 발생이 있어야 하고, 다른 비식도성 원인을 배제하여야 합니다. 또한 GERD, 주요 스포츠성 식도질환, 호산구 식도염도 만성 옆가슴쓰림의 원인이 되므로 이런 질환들을 배제하는 것이 꼭 필요하다.​기능성 식도질환은 양성 질환이기는 하지만 삶의 질을 상당히 저하시키고 의료비 부그다음을 가져온다. 아울러 이런 질환의 기저 병태생리가 잘 알려져 있지 않으므로 치료도 주로 경험에 의존하지만 효과가 제한적이기 때문에 환자자신 의사 전체에게 좌절감을 가져오는 경우가 흔하다.​​​▶ 정의와 역학​기능성 옆가슴쓰림은, GERD, 호산구 식도염, 주요 식도 스포츠질환(achalasia 등)이자신 구조적 이상이 없는 상태에서, 적절한 위산억제 치료에 증상이 호전되지 않는, 흉골후방의 타는 듯한 불편감이자신 통증이, 최소 6개월 전에 발현되고 지난 3개월 동안 최소 주2회 빈도로 증상이 발생되는 경우로 정의된다.​

​기능성 식도질환의 유병률에 대해서는 좀더 조사가 필요한데, 앞쪽가슴쓰림 환자에서 내시경 생각이 정상인 경우는 70퍼센트까지 이른다고 알려져 있다. 원래 이런 환자들은 NERD로 간주하였으본인 실제로는 여러 질환군이 포함되며, 이들은 식도 산도 모니터링에 따라 분류할 수 있다.​NERD 추정 환자 중 산도노출이 비정상으로 본인오는 실제 NERD는 반 정도이었다 본인머지 반은 산도검사가 정상인데, 이 중 40퍼센트는 역류와 증상간에 상관성이 있는 역류과민성이고, 본인머지 60퍼센트는 상관성이 없는 기능성 앞쪽가슴쓰림이었다 그리하여 기능성 앞쪽가슴쓰림은 앞쪽가슴쓰림 환자의 20퍼센트 정도를 차지할것이다.​

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​​기능성 가슴쓰림 환자의 역학적 특징에 대해서는 조사된 바가 드물다. 다만, NERD와 같이 여성에서 많고 평균 연령은 46세이며, H. pylori 감염은 30~45Percent이고, 열공허니아(hiatal hernia)는 20Percent 정도로 많지 않 다.. 증상의 특징은 NERD와 차이가 없으과인 기능성 가슴쓰림의 경우 증상의 기간이 좀더 길다.​다른 기능성 위장장애기(기능성 흉통, 기능성 소화불량, 과민성 대장증후군)는 NERD와 기능성 가슴쓰림 전체에서 그럭저럭 동반된다. 기능성 가슴쓰림 환자에서 소화불량 증상(식후 충만, 복부 팽만, 조기 포만감, 오심)이 NERD과인 역류과민성보다 유의하게 더 흔한데, 이것은 감별에 중요하다.​* Dyspeptic symptoms (postprandial fullness, bloating, early satiety, and nausea)​정신과적으로는 기능성 가슴쓰림 환자에서 신체화(somatization)가 많은 것을 제외하고는 NERD 환자와 유사하다. 그러과인 다른 연구에서는 주요 우울 질환이 NERD 환자보다 더 흔하다고 하였고, 요즘 연구에서는 정신적인 요소가 기능성 위장관 질환의 중복을 유발할 수 있다고 하였다.​기능성 가슴쓰림의 자연경과에 대해서는 아직 확실치 않 다.. 한 연구에 의하면 진단기준을 충족한 환자에서 22개월이 지난 후에도 66Percent의 환자가 지속적으로 가슴쓰림을 호소한다고 하면서, 상당수에서 만성적이고 지속적인 질환입니다을 시사하였다.